Nama Lengkap / Full Name  *Please fill your full name

Tanggal Lahir / Date of Birth  *Please fill your date of birth

Jenis Kelamin / Gender  *Please choose your gender Male    Female

Nomor Hanphone / Mobile Phone Number  *Please fill your mobile phone number

Nomor Telepon Rumah / Telephone Number  *Please fill your Telephone Number

Alamat Email / Email  *Please fill your email

Negara / Country  *Please choose your country Indonesia    Other

Provinsi / Province Aceh Bali Banten Bengkulu Gorontalo Jakarta Jambi Jawa Barat Jawa Tengah Jawa Timur Kalimantan Barat Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kalimantan Utara Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Lampung Maluku Maluku Utara Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Papua Papua Barat Riau Sulawesi Barat Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Utara Sumatera Barat Sumatera Selatan Sumatera Utara Yogyakarta Others

Kota / City  *Please fill your city

Pendidikan Terakhir / Last Education SMA/SMK Sederajat D1/D2 D3 D4/S1 S2

Jenjang Yang Diinginkan / Expected Degree  *Please choose expected degree S1    S2

Program Studi Yang Diinginkan / Expected Major Accounting Computer Science Industrial Engineering Information Systems Management Other

Status Pekerjaan / Job Status  *Please choose expected degree Sudah Bekerja    Belum Bekerja

Nama Perusahaan / Company Name  *Please fill your company name

Divisi / Division  *Please fill your division

Pekerjaan / Job  *Please fill your job

Lama Bekerja / Work Duration  *Please fill your work duration

Dari mana anda mengetahui informasi tentang Binus Online Learning? / Where did you get Binus Online Learning information  *Please fill your Binus Online Learning information